1. Ваш сон поверхностный и неспокойный?

2. Замечаете ли Вы, что стали более медлительны и вялы, нет прежней энергичности?

3. После сна Вы чувствуете себя усталым и “разбитым” (неотдохнувшим)?

4. У Вас плохой аппетит?

5. У Вас бывают ощущения сдавливания в груди и чувство нехватки воздуха при волнениях или расстройствах?

6. Вам трудно бывает заснуть, если Вас что-либо тревожит?

7. Чувствуете ли Вы себя подавленным и угнетенным?

8. Чувствуете ли Вы у себя повышенную утомляемость, уста лость?

9. Замечаете ли Вы. Что прежняя работа дается Вам труднее и требует больших усилий?

10. Замечаете ли Вы, что стали более рассеянным и невнимательным забываете куда положили какую-нибудь вещь или не можете вспомнить, что только собирались делать?

11. Вас беспокоят навязчивые воспоминания?

12. Бывает ли у Вас ощущение какого-то беспокойства (как будто что-то должно случиться), хотя особых причин и нет?

13. У Вас возникает страх заболеть тяжелым заболеванием (рак, инфаркт, психическое заболевание и т.д.)?

14. Вы не можете сдерживать слезы и плачете?

15. Замечаете ли Вы, что потребность в интимной жизни для Вас стала меньше или даже стала Вас тяготить?

16. Вы стали более раздражительны и вспыльчивы?

17. Приходит ли Вам мысль, что в Вашей жизни мало радости и счастья?

18. Замечаете ли Вы, что стали каким-то безразличным, нет прежних интересов и увлечений?

19. Проверяете ли Вы многократно выполненные действия: выключен ли газ, вода, электричество, заперта ли дверь и т.д.?

20. Беспокоят ли Вас боли или неприятные ощущения в области сердца?

21. Когда Вы расстраиваетесь, у Вас бывает так плохо с сердцем, что Вам приходится принимать лекарства или даже вызывать “скорую помощь”?

22. Бывает ли у Вас звон в ушах или рябь в глазах?

23. Бывают ли у Вас приступы учащенного серцебиения?

24. Вы так чувствительны, что громкие звуки, яркий свет и резкие краски раздражают Вас?

25. Испытываете ли Вы в пальцах рук и ног, или в теле покалывание, ползание мурашек, онемение или другие неприятные ощущения?

26. У Вас бывают периоды такого беспокойства. Что Вы даже не можете усидеть на месте?

27. Вы к концу работы так сильно устаете, что Вам необходимо отдохнуть, прежде чем приняться за что-либо?

28. Ожидание Вас тревожит и нервирует?

29. У Вас кружится голова и темнеет в глазах, если Вы резко встанете или наклонитесь?

30. При резком изменении погоды у Вас ухудшается самочувствие?

31. Вы замечали как у Вас непроизвольно подергиваются голова и плечи, или веки, скулы, особенно, когда Вы волнуетесь?

32. У Вас бывают кошмарные сновидения? 33 Вы испытываете тревогу и беспокойство за кого-нибудь ил за что-нибудь9

34. Ощущаете ли Вы комок в горле при волнении?

35. Бывает ли у Вас чувство, что к Вам относятся безразлично, никто не стремится Вас понять и посочувствовать, и Вы ощущаете себя одиноким?

36. Испытываете ли Вы затруднения при глотании пищи, особенно Вы волнуетесь?

37. Вы обращали внимание на то Что руки или ноги у Вас находятся в беспокойном движении?

38. беспокоит ли Вас, что вы не можете освободиться от постоянно возвращающихся навязчивых мыслей( мелодия, стихотворение, сомнения)?

39. Вы легко потеете при волнениях?

40. Бывает ли у Вас страх оставаться в одиночестве в пустой квартире?

41. Чувствуете ли Вы у себя нетерпеливость, непоседливость или суетливость?

42. У Вас бывают головокружения или тошнота к концу рабочего дня?

43. Вы плохо переносите транспорт (Вас “укачивает” и Вам становится дурно)?

44. Даже в теплую погоду ноги и руки у вас холодные (зябнут)?

45. Легко ли Вы обижаетесь?

46. У Вас бывают навязчивые сомнения в правильности Ваших поступков или решений:

47. Не считаете ли Вы, что Ваш труд на работе или дома недостаточно оценивается окружающими?

48. Вам часто хочется побыть одному?

49. Вы замечаете, что Ваши близкие относятся к Вам равнодушно или даже неприязненно?

50. Вы чувствуете себя скованно или неуверенно в обществе?

51. Бывают ли у Вас головные боли?

52. Замечаете ли Вы, как стучит или пульсирует кровь в сосудах, особенно если вы волнуетесь?

53. Совершаете ли Вы машинально ненужные действия (потира ете руки, поправляете одежду, приглаживаете волосы и т.д.)?

54. Вы легко краснеете или бледнеете?

55. Покрывается ли Ваше лицо, шея или грудь красными пят нами при волнениях?

56 Приходят ли Вам на работе мысли, что с Вами может неожиданно что-то случиться и Вам не успеют оказать помощь?

57. Возникают ли у вас боли или неприятные ощущения в области желудка, когда Вы расстраиваетесь?

58. Приходят ли Вам мысли, что Ваши подруги (друзья) или близкие более счастливы, чем Вы?

59. Бывают ли у Вас запоры или поносы?

60. Когда Вы расстраиваетесь у Вас бывает отрыжка или тошно та?

61. Прежде чем принять решение Вы долго колеблетесь?

62. Легко ли меняется Ваше настроение?

63. При расстройствах у Вас появляется зуд кожи или сыпь?

64. После сильного расстройства Вы теряли голос или у Вас отнимались руки или ноги?

65. У Вас повышенное слюноотделение?

66. Бывает ли, что Вы не можете один перейти улицу, открытую площадь?

67. бывает ли, что Вы испытываете сильное чувство голода, а едва начав есть, быстро насыщаетесь?

68. У Вас возникает чувство, что во многих неприятностях виноваты Вы сами?

Обработка: используются таблицы значений диагностических коэффициентов по шести шкалам:

Шкала тревоги

Шкала невротической депрессии

Шкала астении

Шкала истерического типа реагирования

Шкала обсессивно-фобических нарушений

Шкала вегетативных нарушений

Интерпретация: суммируют диагностические коэффициенты по шести шкалам и выстраивают график. Показатель больше +1,28 указывает на уровень здоровья, меньше – 1,28 – болезненный характер выявляемых расстройств.